様式第31号（第21条関係）
行為（新設・変更）許可決定(却下)通知書
年　　月　　日　

　　住　所　
　　氏　名　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市公営企業管理者　　　　　　　印
　
　行為（新設・変更）の許可について、次のとおり決定しましたので通知します。	
決定内容	１ 許可　　　２ 却下	
行為許可番号	第　　　号	
許可区分	１ 新設　　　２ 変更	
工作物の名称
及び構造	　	
設置場所	住所　	
	地番　	
使用目的	　	
設置期間	　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日	から
まで	
工事予定期間	許可の日
　　　　年　　月　　日	から
まで	
施工者	住所　
商号名称　
代表者氏名　	電話(　　-　　-　　)	
工作物の管理	管理者	
	管理方法	
変更事項及び理由	　	
許可条件	・変更が生じた場合は、届け出ること。	
却下の理由