様式第33号（第22条関係）
下水道占用決定(却下)通知書
年　　月　　日　

　　住　所　
　　氏　名　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市公営企業管理者　　　　　　　印
　
　下水道占用について、次のとおり決定しましたので通知します。	
決定内容	１ 許可　　２ 却下	
区分	１ 新規　　２ 更新　　３ 変更	
占用許可番号	　第　　　号	
占用場所	住所　	
	地番　	
下水道施設名	　	
占用物件の名称
構造、面積等	名　称　	
	構　造　	
	面積等　	
占用期間	　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日	から
まで	
工事期間	許可の日
　　　　年　　月　　日	から
まで	
工事施工者	住所　
商号名称　
代表者氏名　	電話(　　-　　-　　)	
復旧の方法	　	
許可条件	・変更が生じた場合は、届け出ること。	
却下の理由