様式第１号（第３条関係）
排水設備等工事計画確認申請書
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
(排水設備設置義務者)　　　　　電話(　　-　　-　　)
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

　排水設備等工事計画について、関係書類を添え次のとおり申請します。	
排水設備工事に同意します。(□土地・□建物)	同意者住所	　	
		　		
設置場所	住所　	
	地番　	
工事種別	１水洗　　２排水　　３水洗、排水
４その他(　　　　　　　　　　　)	使用水の
区分	１水道　２井戸水等
３水道・井戸併用　	
工事区分	１新規　　２増設　　３改造
４修繕　　５除去	公共汚水
ますの有無	１有　　　２無	
住宅種別	１新築　　２既存　　３増改築	除害施設の
有無	１有　　　２無	
住宅区分	１自宅　　２貸家　　３アパート
４飲食店　５店舗　　６その他(　　　　)	工事期間	確認の通知を受けた日から
　　　　年　　月　　日まで	
指定工事店名	指定番号	　第　　　号			
	住所

商号名称
電話(　　-　　-　　)

代表者氏名			
責任技術者
氏名	協会資格番号	　	補助金申請	１有　　　２無	
		融資斡旋	１有　　　２無	
　※除害施設を設置する場合は、水質管理責任者選任及び除害施設(設置・休止・廃止・変更)届(様式第22号)を同時に提出のこと。	
　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者