様式第３号（第３条関係）
排水設備等工事計画変更届
年　　月　　日
　
　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
(排水設備設置義務者)　　　　　電話(　　-　　-　　)
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けで確認の通知を受けた排水設備等工事計画の変更について、関係書類を添え次のとおり届けます。	
排水設備
確認番号	　	
変更後の内容	　	
変更前の内容	　	
※除害施設を変更する場合は、水質管理責任者選任及び除害施設（設置・休止・廃止・変更）届(様式第22号)を同時に提出のこと。	
　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者