様式第17号（第11条関係）
排水設備等工事完了届
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
(排水設備設置義務者)　　　　　電話(　　-　　-　　)
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

　排水設備等の工事が完了したので、関係書類を添え次のとおり届けますので、検査願います。	
排水設備
確認番号	　	
設置場所	住所　	
	地番　	
指定工事店名	指定番号	　第　　　号	
	住所　

商号名称　
電話(　　-　　-　　)

代表者氏名	

		
添付書類：１　完成図
　　　　　２　公共下水道使用(開始・休止・廃止・再開)届(様式第23号)	
　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者