様式第20号（第13条関係）
(その1)
排水設備管理人（代表者）（設定・変更・廃止）届
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　届出者　　　　　　　電話(　　-　　-　　)
　　　　　　　　　　　　　

　排水設備の管理人（代表者）を設定・変更・廃止したので、関係書類を添え次のとおり届けます。	
排水設備
確認番号		
管理人
代表者の別	１ 管理人　　　　２ 代表者	
届出区分	１ 設定　　　　　２ 変更　　　　　３ 廃止	
設置場所	住所		
	地番		
排水設備
設置義務者	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
新管理人
(新代表者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
旧管理人
(旧代表者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
設定年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
備考	　	
添付書類：代表者の届の場合は排水設備等使用者一覧表	
　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者	

(その2)

排水設備等使用者一覧表	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)	
使用者
(使用者支払者)	住所		
			電話(　　-　　-　　)