様式第21号（第14条関係）
排水設備除去届
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
(排水設備設置義務者)　　　　　電話(　　-　　-　　)
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

　排水設備を除去しますので、次のとおり届けます。	
排水設備
確認番号	　	
設置場所	住所　	
	地番　	
住宅区分	１自宅　　２貸家　　３アパート
４飲食店　５店舗　　６その他(　　　　)	使用水の
区分	１水道　　２井戸水等
３水道・井戸併用	
指定工事店名	指定番号	　第　　　号	除害施設の
有無	１有　　　２無	
	住所　

商号名称　
電話(　　-　　-　　)

代表者氏名	工事期間	確認の通知を受けた日から
　　　　年　　月　　日まで	
責任技術者
氏名	協会資格番号	　			

　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者