様式第22号（第15条、第16条関係）
水質管理責任者選任及び除害施設
（設置・休止・廃止・変更）届
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　届出者　　　　　　　電話(　　-　　-　　)
　　　　　　　　　　　　　

　水質管理責任者及び除害施設について、関係書類を添え次のとおり届けます。	
届出区分	１ 設置　　　２ 休止　　　３ 廃止　　　４ 変更	
排水設備確認番号	　	
工場又は事業場の
所在地	住所　	
	地番　	
工場又は事業場の名称	　	
日平均排水量	　　　　　　　　　　㎥	
原水水質検査表
（最大及び平均）	　	
工場又は事業場の概要	　	
除害施設の概要	　	
汚水の処理方法	　	
工事予定期間	　　　　　　　年　　月　　日から	
	　　　　　　　年　　月　　日まで	
水質管理責任者	住所　	
		電話(　　-　　-　　)	
※　除害施設の設置等の場合は、排水設備等工事計画確認申請書（様式第１号）を同時に提出のこと。
　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者