様式第24号（第18条関係）
排水設備設置義務者（使用者）異動届
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　電話(　　-　　-　　)
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

　排水設備設置義務者（使用者）に異動がありましたので、次のとおり届けます。	
排水設備確認番号	　	
設置場所	住所	
	地番	
義務者・使用者の別	１ 義務者　　　２ 使用者	
義務者
（使用者）	新義務者
(新使用者)	住所　	
			電話(　　-　　-　　)	
	旧義務者
(旧使用者)	住所　	
			電話(　　-　　-　　)	
異動年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
上水道水栓番号	　　　　　　　　	メーター番号	　　　　　　（口径：　　mm）	
異動の理由	　	

　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者