様式第25号（第18条関係）
公共下水道使用料算定基準変更届
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　電話(　　-　　-　　)
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

　下水道使用料算定基準事項に変更がありましたので、次のとおり届けます。	
排水設備確認番号	　	
設置場所	住所　	
	地番　	
使用者	住所　	
		電話(　　-　　-　　)	
使用水区分	変更後	　１ 水道水　　　２ 井戸水等　　　３ 水道・井戸併用	
	変更前	　１ 水道水　　　２ 井戸水等　　　３ 水道・井戸併用	
使用区分	変更後	　１ 家事用　２ 業務用　３ 浴場・プール　４ その他(　　　　　)	
	変更前	　１ 家事用　２ 業務用　３ 浴場・プール　４ その他(　　　　　)	
世帯数	変更後	世帯	人	
	変更前	世帯	人	
その他の変更内容	　	
変更年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
上水道水栓番号	　	メーター番号	　　　　　　（口径：　　mm）	

　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者