様式第26号（第19条関係）
排除汚水量申告書
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　電話(　　-　　-　　)
（使用者）                                  
　　　　　　　　　　　　　

　下水道使用料算定における排除汚水量を、次のとおり申告します。	
排水設備確認番号	　	
設置場所	住所	
	地番	
使用者	住所　	
		電話(　　-　　-　　)	
申告期間	年　　月分	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	
使用水区分	　１ 水道水　　　２ 井戸水等　　　３ 水道・井戸併用	
使用区分	　１ 家事用　２ 業務用　３ 浴場・プール　４ その他(　　　　　)	
使用水量	m3	
排除汚水量	m3	
算出根拠	　	

　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者