様式第28号（第20条関係）
公共下水道使用料減免申請書
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　電話(　　-　　-　　)
                                  
　　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用量を減免してくださるよう、次のとおり申請します。	
排水設備確認番号	　	
使用水区分	　１ 水道水　　　２ 井戸水等　　　３ 水道・井戸併用	
使用区分	　１ 家事用　２ 業務用　３ 浴場・プール　４ その他(　　　　　)	
世帯数	世帯　　　	人　	
減免理由	□ むつ市下水道条例施行規程第20条第1項第1号に該当

□ むつ市下水道条例施行規程第20条第1項第2号に該当	
	公益上の理由	

　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者