様式第30号（第21条関係）
行為（新設・変更）許可申請書
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　電話(　　-　　-　　)
                                  
　　　　　　　　　　　　　

　行為（新設・変更）の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
申請区分	１ 新設	
	２ 変更	現行為許可番号　第　　　号	
工作物の名称
及び構造		
設置場所	住所　	
	地番　	
使用目的	　	
設置期間	　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日	から
まで	
工事予定期間	許可の日
　　　　年　　月　　日	から
まで	
施工者	住所　
商号名称　
代表者氏名　	電話(　　-　　-　　)	
工作物の管理	管理者　	
	管理方法　	
変更事項及び理由	　	

　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者