様式第14号（第44条関係）																												
　（その1）																													
むつ市口座振替依頼書兼自動払込利用申込書(金融機関保管用)	
																														
取扱金融機関　御中																												
　私（口座名義人)は、下記納付義務者がむつ市へ納付すべき市税等を
口座振替（自動払込）で納付したいので、下記約定を確約のうえ、依頼します。																						
	申込日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
納付義務者	住所	（〒　　　―　　　　）	
		　	
	フリガナ	　	電話番号	　　　　　―　　　　―	
	氏名	　	生年月日	　	
				年　　　　月　　　　日	
																														
口　座　名　義　人	住所	（〒　　　―　　　　）	届出印	
		　	(2枚目にもご捺印ください)	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	氏名	　	　		
			　　　　　―　　　　―		
	金 融 機 関	　	銀行・組合	　	本店・支店	金融機関コード（金融機関で記入）	
					営　業　部	　	　	　	　	―	　	　	　	
	指定預金口座													
			金庫・農協		出　張　所	口座番号（右づめ）	
	(ゆうちょ銀行以外)	預金の種別（該当番号に○）	預　　金	　	　	　	　	　	　	　	
	　	１．普通（総合）　　２．当座　　３．納税準備（税のみ）	口座番号								
	ゆうちょ銀行	金融機関コード	9900	通帳記号	通帳番号（右づめ）	
		種目コード	166	(6桁目がある場合は※欄にご記入ください)	(8桁未満の場合は右詰で記入し、その頭部の空欄には「0」をご記入ください。)	
				1	　	　	　	0	※	　	　	　	　	　	　	　	1	
	指定預金口座	種別コード	30															
		払込加入者名	むつ市会計管理者	払込先口座番号	02230―1―960346	
※金融機関の口座指定は、ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行どちらか一方に記入してください。												
																														
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。																								
項目
ｺｰﾄﾞ	市税等の種類
(項目コードに○を記入)	依頼方法（○印を記入）	納付方法（○印を記入）	取扱開始時期	宛名番号	
1	市県民税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
2	固定資産税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
3	軽自動車税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※所有する全ての車両	　　　　　年度から	　	
4	国民健康保険税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
5	介護保険料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
6	後期高齢者医療保険料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	申込月の翌月納付分から	　	
7	保育料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
8	市営住宅使用料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
9	市営住宅共益費	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
10	奨学金返還金	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
11	保護費返還徴収金	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
注）１．※印は納付方法が決まっておりますので、ご了承ください。																								
　　２．市県民税、国民健康保険税、介護保険料、後期高齢者医療保険料は、普通徴収分のみが振替対象です。											
　　３．固定資産税（固定資産税・都市計画税）の共有分を振替するときは、個人分とは別に共有分の申込みが必要です。							
約　定
 1．振替日はむつ市が指定した日（全期一括振替は第１期の納期限日）としてください。
 2．納付義務者が納付すべき市税等についてむつ市から貴店に請求があったときは、私に通知することなく、振替日に指定預貯金口座
　　から振替請求金額を納付してください。
 3．支払の手続については、指定した預貯金の規定にかかわらず、預貯金通帳、同払戻請求書の提出はいたしませんから、貴店の方法
　　で処理してください。
 4．指定預貯金口座の残高が振替日において振替請求金額に満たないときは、むつ市に振替不能報告書を送付されても異議ありません。
 5．この口座振替契約の内容を変更又は解除するときは、私から貴店に書面により届出します。なお、貴店又はむつ市が必要と認めた
　　場合には、通知することなく口座振替が廃止されても異議ありません。
 6．この預貯金口座振替に関して仮に紛議が生じても、貴店の責による場合を除き貴店には迷惑をかけません。
 7．預貯金口座振替に関して、貴店から私に対する領収書の送付及び引落済みの通知は不要です。
 8．市税等において還付金が生じた場合に、本書記載の納付義務者名と口座名義人が同一であるときは、同口座への振込を依頼します。	

	

	

	
																														
取扱金融機関使用欄	処理日	検　印	照合印	受付印受付店日附印	
　	　	　	　	　	

この様式は、必要に応じて相当条文を受け、又は記載事項を修正のうえ使用することができる。																				

様式第14号（第44条関係）																												
　（その2）																													
むつ市口座振替依頼書兼自動払込利用申込書(むつ市提出用)	
																														
むつ市長																													
　私（口座名義人)は、下記納付義務者がむつ市へ納付すべき市税等を
口座振替（自動払込）で納付したいので、下記約定を確約のうえ、依頼します。																						
	申込日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
納付義務者	住所	（〒　　　―　　　　）	
		　	
	フリガナ	　	電話番号	　　　　　―　　　　―	
	氏名	　	生年月日	　	
				年　　　　月　　　　日	
																														
口　座　名　義　人	住所	（〒　　　―　　　　）	届出印	
		　	(1枚目にもご捺印ください)	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	氏名	　	　		
			　　　　　―　　　　―		
	金 融 機 関	　	銀行・組合	　	本店・支店	金融機関コード（金融機関で記入）	
					営　業　部	　	　	　	　	―	　	　	　	
	指定預金口座													
			金庫・農協		出　張　所	口座番号（右づめ）	
	(ゆうちょ銀行以外)	預金の種別（該当番号に○）	預　　金	　	　	　	　	　	　	　	
	　	１．普通（総合）　　２．当座　　３．納税準備（税のみ）	口座番号								
	ゆうちょ銀行	金融機関コード	9900	通帳記号	通帳番号（右づめ）	
		種目コード	166	(6桁目がある場合は※欄にご記入ください)	(8桁未満の場合は右詰で記入し、その頭部の空欄には「0」をご記入ください。)	
				1	　	　	　	0	※	　	　	　	　	　	　	　	1	
	指定預金口座	種別コード	30															
		払込加入者名	むつ市会計管理者	払込先口座番号	02230―1―960346	
※金融機関の口座指定は、ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行どちらか一方に記入してください。												
																														
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。																								
項目
ｺｰﾄﾞ	市税等の種類(振替項目) 
(項目コードに○を記入)	依頼方法（○印を記入）	納付方法（○印を記入）	取扱開始時期	宛名番号	
1	市県民税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
2	固定資産税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
3	軽自動車税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※所有する全ての車両	　　　　　年度から	　	
4	国民健康保険税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
5	介護保険料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
6	後期高齢者医療保険料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	申込月の翌月納付分から	　	
7	保育料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
8	市営住宅使用料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
9	市営住宅共益費	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
10	奨学金返還金	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
11	保護費返還徴収金	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
注）１．※印は納付方法が決まっておりますので、ご了承ください。																								
　　２．市県民税、国民健康保険税、介護保険料、後期高齢者医療保険料は、普通徴収分のみが振替対象です。											
　　３．固定資産税（固定資産税・都市計画税）の共有分を振替するときは、個人分とは別に共有分の申込みが必要です。							
金融機関連絡欄	当店に上記口座名義人の預貯金口座のあることを確認し、口座振替	
　	【 １．依頼　　２．廃止 】を承諾しました。	
	　　　　　年　　　月　　　日	
	取扱金融機関名	印	
			
むつ市長
１．私（納付義務者）は、上記の市税等を口座振替により支払うこととしたく、上記の内容を取扱金融機関に対して依頼しました
　　ので、納入通知書は、上記の取扱金融機関に送付してください。なお、振替日において残高不足などの事由により納入できな
　　かった納入金（延滞金を含む。）は、改めて一般の納入方法によって納付します。
２．引き落としできない状態が１年以上続いたときは、口座振替の取扱いを停止されても異議ありません。
３．還付金が生じた場合に本書記載の納付義務者名と口座名義人が同一であるときは、同口座へ振込を依頼します。	

	

処理欄	受付年月日	課長	課内回覧	備考	入力月日	取扱受付店日附印	
	　	　	　	　	　	　	

この様式は、必要に応じて相当条文を受け、又は記載事項を修正のうえ使用することができる。																				

様式第14号（第44条関係）																												
　（その3）																													
むつ市口座振替依頼書兼自動払込利用申込書(お客様控用)	
																														
取扱金融機関　御中																												
　私（口座名義人)は、下記納付義務者がむつ市へ納付すべき市税等を
口座振替（自動払込）で納付したいので、下記約定を確約のうえ、依頼します。																						
	申込日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
納付義務者	住所	（〒　　　―　　　　）	
		　	
	フリガナ	　	電話番号	　　　　　―　　　　―	
	氏名	　	生年月日	　	
				年　　　　月　　　　日	
																														
口　座　名　義　人	住所	（〒　　　―　　　　）	届出印	
		　	　	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	氏名	　	　		
			　　　　　―　　　　―		
	金 融 機 関	　	銀行・組合	　	本店・支店	金融機関コード（金融機関で記入）	
					営　業　部	　	　	　	　	―	　	　	　	
	指定預金口座													
			金庫・農協		出　張　所	口座番号（右づめ）	
	(ゆうちょ銀行以外)	預金の種別（該当番号に○）	預　　金	　	　	　	　	　	　	　	
	　	１．普通（総合）　　２．当座　　３．納税準備（税のみ）	口座番号								
	ゆうちょ銀行	金融機関コード	9900	通帳記号	通帳番号（右づめ）	
		種目コード	166	(6桁目がある場合は※欄にご記入ください)	(8桁未満の場合は右詰で記入し、その頭部の空欄には「0」をご記入ください。)	
				1	　	　	　	0	※	　	　	　	　	　	　	　	1	
	指定預金口座	種別コード	30															
		払込加入者名	むつ市会計管理者	払込先口座番号	02230―1―960346	
※金融機関の口座指定は、ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行どちらか一方に記入してください。												
																														
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。																								
項目
ｺｰﾄﾞ	市税等の種類(振替項目) 
(項目コードに○を記入)	依頼方法（○印を記入）	納付方法（○印を記入）	取扱開始時期	宛名番号	
1	市県民税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
2	固定資産税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
3	軽自動車税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※所有する全ての車両	　　　　　年度から	　	
4	国民健康保険税	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
5	介護保険料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	　　　　　年度　　　期から	　	
6	後期高齢者医療保険料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	1.納期ごと　　2.全期一括	申込月の翌月納付分から	　	
7	保育料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
8	市営住宅使用料	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
9	市営住宅共益費	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
10	奨学金返還金	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
11	保護費返還徴収金	1.新規　　2.変更　　3.廃止	※納期ごと	　　　　　年　　　月分から	　	
注）１．※印は納付方法が決まっておりますので、ご了承ください。																								
　　２．市県民税、国民健康保険税、介護保険料、後期高齢者医療保険料は、普通徴収分のみが振替対象です。											
　　３．固定資産税（固定資産税・都市計画税）の共有分を振替するときは、個人分とは別に共有分の申込みが必要です。							
約　定
 1．振替日はむつ市が指定した日（全期一括振替は第１期の納期限日）としてください。
 2．納付義務者が納付すべき市税等についてむつ市から貴店に請求があったときは、私に通知することなく、振替日に指定預貯金口座
　　から振替請求金額を納付してください。
 3．支払の手続については、指定した預貯金の規定にかかわらず、預貯金通帳、同払戻請求書の提出はいたしませんから、貴店の方法
　　で処理してください。
 4．指定預貯金口座の残高が振替日において振替請求金額に満たないときは、むつ市に振替不能報告書を送付されても異議ありません。
 5．この口座振替契約の内容を変更又は解除するときは、私から貴店に書面により届出します。なお、貴店又はむつ市が必要と認めた
　　場合には、通知することなく口座振替が廃止されても異議ありません。
 6．この預貯金口座振替に関して仮に紛議が生じても、貴店の責による場合を除き貴店には迷惑をかけません。
 7．預貯金口座振替に関して、貴店から私に対する領収書の送付及び引落済みの通知は不要です。
 8．市税等において還付金が生じた場合に、本書記載の納付義務者名と口座名義人が同一であるときは、同口座への振込を依頼します。	

	

	

	
																														
																						受付店日附印	
																						　	

																														
この様式は、必要に応じて相当条文を受け、又は記載事項を修正のうえ使用することができる。