様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　
申請者	住　所		
	団体名		
	氏　名　　　　　　　　　　		
	電　話	（宛先）むつ市長　　　	
　　次のとおり文化会館を使用したいので申請します。
使用目的

催物名称		種

別	講演、講習、研究、会議、映画、演劇、演芸、音楽、舞踊、展示会、その他	席

別	指定席

自由席	
		発

行

券	前売り	　　　円　　　枚　招待券　　　枚
　　　円　　　枚
　　　円　　　枚　整理券　　　枚	
参集予定人員	人		当

日	　　　円　　　枚
　　　円　　　枚
　　　円　　　枚　合　計　　　枚	
使用
責任者	住所	の使用内訳附属設備等		
	氏名			
	電話			
使用場所及び使用料等	月・日	曜日	使用時間	使用場所	使用料	開演（始）	終演（了）	
				～		円	時　　分	時　　分	
				～			時　　分	時　　分	
				～			時　　分	時　　分	
				～			時　　分	時　　分	
	附 属 設 備 等 の 使 用 料		開場時間（大ホール使用時）
時　 分・　　時　 分	
	合　　　　　　　　　　　計			
※　注　太線内は、記入しないでください。　　　　　許可第　　　　　　　号
決裁伺　上記により許可してよろしいか。　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	課長	課内	受付者