様式第３号（第４条関係）
下北文化会館使用許可変更申請書
年　　月　　日　　
申請者	住　所		
	団体名		
	氏　名　　　　　　　　　　		
	電　話		
　　（宛先）むつ市長　　　　　
　　次のとおり使用許可に係る申請事項を変更したいので申請します。
使用許可
年月日・番号	　　　　　　　　　年　　月　　日 第　　　　号	
変更の

内容	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
			
変更理由		
※　注　許可書を添付してください。
決裁伺　上記により承認してよろしいか。　　　　　　許可第　　　　　　　号　
年　　月　　日　	
	課長	課内	受付者