様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日　　
　（宛先）むつ市長
住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　次のとおり使用料の還付を申請します。
使用許可
年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号	
使用責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
使用場所及び使用料等	月・日	曜日	使用時間	使　　 用　　 場　　 所	使用料	
				～		円	
				～			
				～			
				～			
	附属設備の使用料		
	合　　　　　　計		
還付申請の理由	
区分	既納使用料	還付申請額	還付金額	備　　　　　考	
使用料	円	円	円		
※　注　太線内は記入しないでください。
決裁伺　上記により還付してよろしいか。
年　　月　　日　	
	課長	課内	受付者