様式第７号（第７条関係）

年　　月　　日　　
　（宛先）むつ市長
住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　次のとおり文化会館の使用料の免除を受けたいので申請します。
使用目的		
許可の日時	　　年　 月　 日午　時　分～　　年　 月　 日午　時　分	
	許可　第　　　　号	
免除申請の内容	施設		
	附属設備		
免除申請の理由		
免除の措置	内容	規定使用料	免除金額	納付金額	
			円	円	円	
注　太線内は記入しないでください。
決裁伺、上記のとおり使用料を免除してよろしいか。
年　　月　　日　	
	課長	課内	受付者