様式第９号（第８条関係）
下北文化会館特別設備承認申請書
年　　月　　日　　
（宛先）むつ市長
住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　次のとおり使用したいので申請します。
使用目的
（行　 事　 名）		
使用日時	　　年　　月　　日　午　　時　　分～午　　時　　分	
使用場所		
着手・持込日時	　　年　　月　　日　午　　時　　分～午　　時　　分	
撤去日時	　　年　　月　　日　午　　時　　分～午　　時　　分	
概要
 器具持込みの場合はその名称・規模・数量等		
備考

　特別設備の位
置・様態		
　決裁、上記により承認してよろしいか。

承認第　　　　　　号　
年　　月　　日　	
	課長	課内	受付者