様式第１号（第２条、第４条関係）
むつ市子ども医療費受給資格証交付（更新）申請書（兼同意書）
（宛先）むつ市長
むつ市子ども医療費給付条例第4条第1項の規定により下記のとおり申請します。
申請日	　　　　　　　年　　月　　日	
子ども	フリガナ		未就学児（　　歳）
小学生
中学生
中学校修了後	
	氏名	
		
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日		
	住所	
	
	加入保険	保険者番号										
		保険者名称		
		記号・番号		
保護者
（申請者）	フリガナ		生年
月日	

年　　月　　日	
	氏名	

（子どもの 父 ・ 母 ・　　　　）			
	住所	（子どもと別居の場合に記入してください）

連絡先電話番号	（子どもの 父 ・ 母 ・ 自宅 ・　　　　）	
１．受給資格の審査及び更新に当たり、この申請書の記載情報について、公簿により確認することに同意します。
２．子どもが未就学児の場合、受給資格の審査及び更新に当たり、地方税関係情報について、公簿により確認し、または個人番号（マイナンバー）の使用により情報を取得することに同意します。
保護者（申請者）氏名　　　　　　　　　　　　　　
※本人が自署しない場合は押印が必要です。	

（子どもが未就学児の場合は下欄内にも記入してください）
① 保護者の　　　　年1月1日時点の住所地
※1～6月に申請の場合は前年、
7～12月に申請の場合は本年	（むつ市以外の場合に記入してください）
都 道　　　　　　　　　　市 区
　　　府 県　　　　　　　　　　町 村	
② 保護者の　　　　年1月1日時点の住所地
※1～6月に申請の場合は前々年、
7～12月に申請の場合は前年	（むつ市以外の場合に記入してください）
都 道　　　　　　　　　　市 区
　　　府 県　　　　　　　　　　町 村	
保護者個人番号　※①または②がむつ市以外の場合													

市処理欄
　事由該当日（　　　　　　　　　）
　申請事由　□出生　□転入　□更新　□生保廃止　□制度切替　□保護者変更　□その他
　添付書類　□保険証の写し　□本人確認書類　　　　　　　　受給資格番号