様式第１１号（第９条関係）
むつ市子ども医療費受給資格変更・消滅届
（あて先）むつ市長
下記のとおり受給資格証を添えて届出します。
届出日	　　　　　　　年　　月　　日	
子ども	受給資格番号									
	フリガナ		生年
月日	年　　月　　日	
	(新)氏名	
			
	(新)住所	

保護者
（申請者）	フリガナ		
	(新)氏名	
	
連絡先電話番号	（子どもの 父 ・ 母 ・ 自宅 ・　　　　　）	

１　変更届
	新	旧	変更年月日	
子ども	フリガナ				
	氏名		
		
	住所		

		
	加入
保険	保険者番号																		
		保険者名称		
		
		記号・番号		
		
保護者	フリガナ				
	氏名		
		
	住所		

		

２　消滅届
消滅理由発生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
理由	ア　転出　　イ　生保受給　　ウ　死亡　　エ　他医療費制度受給
オ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）