様式第12号（第10条関係）
損害賠償受給報告書
年　　月　　日　　

（宛先）むつ市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり損害賠償を受けたので報告します。
記
対象
子ども	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
	受給資格証番号		
損害賠償をした者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
	職業	　	
医療機関	名称	　	
	所在地	　	
	診療機関	　	
損害賠償を受けた内容