様式第９号（第８条関係）
高額療養費給付申請書
(　　　　年　　　月診療分)

(1)　被保険者証の記号番号	　	(2)　療養を受けた被保険者の氏名及び生年月日	年　　　月　　　日　	
(3)傷病名	　	
(4)　療養を受けた病院、診療所、薬局等の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
　　(4)の病院等で療養を受けた
(5)　期間	自　　年　月　日
至　　年　月　日	(6)　(5)の期間を受けた療養に対し、医療機関に支払った額	
		円　	
(7)　振込銀行名及び口座番号	　　　　　　　　銀行　　　　　　　本店
　　　　　　　　金庫　　　　　　　支店	
　上記のとおり申請します。
　また、上記申請の高額療養費の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
保護者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
受任者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　保険者　　　　　　様