様式第10号（第８条関係）
高額療養費給付額調書
被保険者の記号番号	医療機関名	医療を受けた者の氏名	診療月	高額療養費給付額	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記のとおりです。
　　　　　　年　　月　　日
保険者　　　　　　　　　　

　　むつ市長　　　　　様
(注)　1　市長は、高額療養費給付額欄を除き記入する。
　　　2　保険者は、高額療養費給付額欄に記入の上市長に送付する。
　　　3　2部提出すること。