様式第９号の２（第８条関係）

委任状

　私は、　　年　月　日に支給申請する高額介護合算療養費のうち、青森県乳幼児はつらつ育成事業の給付対象者に係る分の受領方を下記の者に委任します。

　　　　年　月　日

保護者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

受任者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　保険者　　　　　　　　　　様