様式第１０号（第１２条関係）
年　月　日
　（宛先）むつ市長

住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名
　　　                                  

むつ市まちづくり活動応援補助金請求書

　　年　月　日付け　むつ市指令第　号で補助金の交付の決定を受けたむつ市まちづくり活動応援補助金について、令和６年度むつ市まちづくり活動応援補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　事業名

２　請求額　　　　　　円

３　補助金の振込先
金融機関名	支店名	預金種別	口座番号	
				
口座名義人	フリガナ		
	氏　　名