様式第１２号（第１３条関係）

収支決算書

１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	決算額	増減	説明（積算等）	
補助金					
事業収入					
自己資金					
その他					
合計					

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	決算額	増減	説明（積算等）	

					

					

					

合計					
※予算額欄には採択額を記載してください。