様式第２号（第３条関係）
(表面)
むつ市子ども医療費受給資格証	
公費負担者番号		
受給資格番号		
対象子ども	氏名	　	
	生年月日	　	
保護者氏名	　	
有効期間		
加入保険		
　上記対象子どもの有効期限内における療養の給付に係る一部負担金（入院時食事療養費を除く。）については、支払を要しないことを証明します。

　　年　　月　　日　　　　　　

むつ市長　　　印　　

(裏面)
注意事項

1　この資格証は、むつ市子ども医療費給付事業により、子ども医療費を給付する証明書ですから大切に保管してください。

2　この資格証に記載されている子どもが療養の給付を受けるときは、被保険者証又は組合員証にこの資格証を添えて保険医療機関等の窓口に提示してください。

3　この資格証は、県内の保険医療機関等で療養の給付を受けた場合は一部負担金の支払(窓口払い)は要しないこととしていますが、一部の保険医療機関等又は県外保険医療機関等で療養の給付を受けた場合において、一部負担金を請求され支払ったときは領収書を受領してください。後日申請に基づき、市から一部負担金の給付を受けることができます。
　　申請の有効期限は、診療月の翌月から起算して1年以内に申請したものに限ります。

4　加入保険の種類が変更になったとき、有効期限が経過したとき、又は転出したときは、直ちにこの資格証を市にお返しください。

5　この資格証を破ったり、汚したり、又は失ったときは、再交付しますので申し出てください。	

	

	

	

備考　この用紙の色は山吹色とすること。