様式第６号（第６条関係）
むつ市子ども医療費給付申請書
（あて先）むつ市長
むつ市子ども医療費給付条例第６条第１項（第２項）の規定によりむつ市子ども医療費の給付を下記のとおり申請します。
申請日	　　　　　　　年　　月　　日	
子ども	受給資格番号									
	フリガナ		生年
月日	年　　月　　日	
	氏名				
	住所	
	
	加入保険	保険種別	協・組・船・共・国	
		保険証記号・番号	記号		番号		
保護者
（申請者）	氏名		
	振込口座	金融機関名	店名	
				
		金融機関番号					店番号				
		口座番号	普通 ・ 当座								
		フリガナ		
		口座名義		
連絡先電話番号	（子どもの 父 ・ 母 ・ 自宅 ・　　　）	

受診年月	領収書
枚数	受診年月	領収書
枚数	受診年月	領収書
枚数	
年　　月	枚	年　　月	枚	年　　月	枚	
年　　月	枚	年　　月	枚	年　　月	枚	
年　　月	枚	年　　月	枚	年　　月	枚	
年　　月	枚	年　　月	枚	年　　月	枚	

領収書が添付できない場合は、こちらへ証明を受けてください。
保険医療機関証明欄	保険医療
総点数	□入院
□外来	点(円)	公費	有・無	一部負担
受領額	円	
	　　　　　年　　月分として上記のとおり受領したことを証明する。	
	年　　月　　日		
		医療機関等の
所在地・名称
院長氏名