様式第４号（第18条関係）

（その１）

年度　　　　　
　　　　　支　出　負　担　行　為　伺　兼　決　定　書

　　　　　　　年　　月　　日決裁					
市　長	副市長	教育長	部　長	次長	課長	グループ	起票	

　　起票日	　　　　年　　月　　日	　所属		
　　会計		　予算区分		
科　　　　目	款		項		目		
	事　業		
	節		細　節		
	細々節		

　　　金額	　　　変更金額	　予算配当額	円	
円	円	　負担行為伺済額	円	
		　予算配当残額	円	
　　　前回までの累計	　　　今回までの累計	　分割区分		
円	円		

件名		

摘要		

債権者	　住所		
	　氏名		
		　債権者番号		

　出　納　機　関			合　　　　議	
会計管理者	室　長	担　当	
	財政課長	財政課	担当者	人事担当	

（その２）

年度　　　　　
　　支　出　負　担　行　為　伺　兼　決　定　書（変更分）

　　　　　　　年　　月　　日決裁					
市　長	副市長	教育長	部　長	次長	課長	グループ	起票	

　　起票日	　　　　年　　月　　日	　所属		
　　会計		　予算区分		
科　　　　目	款		項		目		
	事　業		
	節		細　節		
	細々節		

　　　金額	　　　変更金額	　予算配当額	円	
円	円	　負担行為伺済額	円	
		　予算配当残額	円	
　　　前回までの累計	　　　今回までの累計	　分割区分		
円	円		

件名		

摘要		

債権者	　住所		
	　氏名		
		　債権者番号		

　出　納　機　関			合　　　　議	
会計管理者	室　長	担　当	
	財政課長	財政課	担当者	人事担当