様式第23号（第58条関係）

滞納処分執行停止調書(現計簿)

　	整理番号	　	
(表)　　　　　　　　　　部　　　　　　　課
部長	次長	課長	グループ	担当	起案	年　　月　　日	
　	　	　	　	　			
					決裁	年　　月　　日	
滞納者	住所	　	処理状況	年　月　日　	処理	
	氏名	　		　	　	
債権の内容	　	
停止理由	　	処理	　	通知書発送	
				　　年　月　日	
滞納状況	通知書番号	年度	納期限	督促発送日	滞納額	督促手数料	延滞金	計	
	　	　	　	　	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要	　	

(裏)
滞納実態調査	調査年月日	調査員氏名印	調査員氏名印	
	・　　　・	　	　	
世帯構成人員	氏名	続柄	年齢	職業及び所得等の状況	債権・債務	　	
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　	公租・公課	　	
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
資産	扶助	住居	
　	　	　	
調査内容・意見	　	
中間調査	調査年月日	中間調査	調査年月日	停止期間満了直前調査	調査年月日	
	・　・　		・　・　		・　・　	
課長	グループ	調査員	課長	グループ	調査員	課長	グループ	調査員