様式第28号の３（第62条関係）

（その１）

年度　　　　　
　　　　支出負担行為伺兼支出命令書（一般）

　　　　　　　年　　月　　日決裁					
市　長	副市長	教育長	部　長	次長	課長	グループ	起票	

　　起票日	　　　　年　　月　　日	　所属		
　　会計		　予算区分		
科　　　　目	款		項		目		
	事　業		
	節		細　節		
	細々節		

　　金　　　　　額	円	

控

除	所得税額	円	
			雇用保険料	円	
前回繰越額	円		健康保険料	円	
予算配当額	円		厚生年金保険料	円	
負担行為伺済額	円		その他	円	
予算配当残額	円		非課税額	円	
源泉支払内容			住民税	円	

件名		

摘

要		

		

債権者等	　支払方法		　支払希望日	　　　　年　　月　　日	
	　住所		
	　氏名		
	　銀行/口座				
	　口座名義人		　債権者番号		
					
領

収	　住所		領
収
印		
	　氏名				
上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市　会計管理者　宛て

　出　納　機　関			合　　　　議	
会計管理者	室　長	担　当	
	財政課長	財政課	担当者	人事担当	

（その２）

年度　　　　　
　　　　支出負担行為伺兼支出命令書（前渡）

　　　　　　　年　　月　　日決裁					
市　長	副市長	教育長	部　長	次長	課長	グループ	起票	

　　起票日	　　　　年　　月　　日	　所属		
　　会計		　予算区分		
科　　　　目	款		項		目		
	事　業		
	節		細　節		
	細々節		

　　金　　　　　額	円	

控

除	所得税額	円	
			雇用保険料	円	
前回繰越額	円		健康保険料	円	
予算配当額	円		厚生年金保険料	円	
負担行為伺済額	円		その他	円	
予算配当残額	円		非課税額	円	
源泉支払内容			住民税	円	

件名		

摘

要		

		

債権者等	　支払方法		　支払希望日	　　　　年　　月　　日	
	　住所		
	　氏名		
	　銀行/口座				
	　口座名義人		　債権者番号		
					
領

収	　住所		領
収
印		
	　氏名				
上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市　会計管理者　宛て

　出　納　機　関			合　　　　議	
会計管理者	室　長	担　当	
	財政課長	財政課	担当者	人事担当	

（その３）

年度　　　　　
　　　　支出負担行為伺兼支出命令書（概算）

　　　　　　　年　　月　　日決裁					
市　長	副市長	教育長	部　長	次長	課長	グループ	起票	

　　起票日	　　　　年　　月　　日	　所属		
　　会計		　予算区分		
科　　　　目	款		項		目		
	事　業		
	節		細　節		
	細々節		

　　金　　　　　額	円	　控　　　除	所得税額	円	
			雇用保険料	円	
前回繰越額	円		健康保険料	円	
予算配当額	円		厚生年金保険料	円	
負担行為伺済額	円		その他	円	
予算配当残額	円		非課税額	円	
源泉支払内容			住民税	円	

件名		

摘　　要		

		

債権者等	支払方法		支払希望日	　　　　年　　月　　日	
	住所		
	氏名		
	銀行/口座				
	口座名義人		債権者番号		

領収	住所		領収印		
	氏名				
上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市　会計管理者　宛て
　出　納　機　関			合　　　　議	
会計管理者	室　長	担　当	
	財政課長	財政課	担当者	人事担当	

（その４）

年度　　　　　
　支出負担行為伺兼支出命令書（一般・科目集合）
　　　　　　　年　　月　　日決裁					
市　長	副市長	教育長	部　長	次長	課長	グループ	起票	

　　起票日	　　　　年　　月　　日	　所属		
　　会計		　予算区分		
科　　　　目	款		項		目		
	事　業		
	節		細　節		
	細々節		

　　金　　　　　額	円	　控　　　除	所得税額	円	
			雇用保険料	円	
前回繰越額	円		健康保険料	円	
予算配当額	円		厚生年金保険料	円	
負担行為伺済額	円		その他	円	
予算配当残額	円		非課税額	円	
源泉支払内容			住民税	円	

件名		

摘　　要		

		

債権者等	支払方法		支払希望日	　　　　年　　月　　日	
	住所		
	氏名		
	銀行/口座				
	口座名義人		債権者番号		

領収	住所		領収印		
	氏名				
上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市　会計管理者　宛て
　出　納　機　関			合　　　　議	
会計管理者	室　長	担　当	
	財政課長	財政課	担当者	人事担当