様式第28号の４（第63条関係）

（その１）
年度　　　　　
　　　精　算　報　告　書　兼　支　出　命　令　書（前渡）

　　　　　　　年　　　月　　　日決裁		
市　長	副市長	教育長	部　長	次長	課長	グループ	起票	

　　起票日	　　　　年　　月　　日	　所属		
　　会計		　予算区分		
科目	款		項		目		
	事　業		
	節		細　節		
	細々節		

　前回繰越額	円	　予算配当額	円	
　受領金額	円	　負担行為伺済額	円	
　使用額	円	　予算配当残額	円	
　精算額	円	　今回繰越額	円	

件名		

摘要		

　資金受領	　　　　年　月　日	　精算元伝票番号		
債権者等	　支払方法		　支払希望日	　　　　年　　月　　日	
	　住所		
	　氏名		
	　銀行/口座				
	　口座名義人		　債権者番号		

領　収	　住所		領収印		
	　氏名				
上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市　会計管理者　宛て

　　出　納　機　関		合　　　　議	
会計管理者	室　長	担　当		財政課長	財政課	担当者	人事担当	

（その２）

年度　　　　　
　　　精　算　報　告　書　兼　支　出　命　令　書（概算）

　　　　　　　年　　月　　日決裁					
市　長	副市長	教育長	部　長	次長	課長	グループ	起票	

　　起票日	　　　　年　　月　　日	　所属		
　　会計		　予算区分		
科　　　　目	款		項		目		
	事　業		
	節		細　節		
	細々節		

前回繰越額	円	予算配当額	円	
受領金額	円	負担行為伺済額	円	
使用額	円	予算配当残額	円	
精算額	円	今回繰越額	円	

件名		

摘

要		

資金受領	　　　年　　月　　日	精算元伝票番号		
債権者等	　支払方法		　支払希望日	　　　　年　　月　　日	
	　住所		
	　氏名		
	　銀行/口座				
	　口座名義人		　債権者番号		
					
領

収	　住所		領
収
印		
	　氏名				
上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　むつ市　会計管理者　宛て

　出　納　機　関			合　　　　議	
会計管理者	室　長	担　当	
	財政課長	財政課	担当者	人事担当