様式第5号（第18条、第19条関係）
運転記録簿

安全運転管理者	整備管理者	担当者		主管課長	グループリーダー	担当者	

　　　　年　　月分

配　置
課　名		

車名		車両番号		

１．運転する前に、必ず日常点検を行うこと。

２. 運転者はアルコール検知器による確認を受けること。

３．車体等の異常・故障がある場合や事故が発生した場合は、
　　速やかに施設経営課長又は管理課長若しくは総合課長に
報告すること。	

○日常点検項目
ブレーキ	1　ブレーキペダルの踏みしろ及びブレーキのきき具合	
	2　ブレーキ・オイルの量	
	3　パーキング・ブレーキレバーの引きしろ	
	4　空気圧力の上がり具合　※	
	5　ブレーキペダルを放した時の排気音　※	
タイヤ	1　タイヤの空気圧	
	2　亀裂、損傷及び異常な摩擦	
	3　タイヤの溝の深さ	
	4　ディスク・ホイールの取付状態　※	
バッテリー	1　バッテリー液の量	
原動機	1　冷却水の量	
	2　ファン・ベルトの張り具合、損傷　※	
	3　エンジン・オイルの量	
	4　エンジンのかかり具合及び異音	
	5　エンジンの低速及び加速の状態	
点灯装備及び方向指示機	1　ランプ類の点灯、点滅及びレンズの汚れ、損傷	
ウインドウ・ウォッシャー及びワイパー	1　ウインドウ・ウォッシャー液の液量、噴射状況	
	2　ワイパーの拭き取り状態	
エア・タンク	1　エア・タンクの凝水の有無　※	
車体	1　車体の汚れ、へこみ、傷など	
	2　車内の汚れ	
　（注）　※は、バス（乗車定員１１人以上）、トラック（総重量８トン以上）のみの点検項目

 ●不良箇所及びその処理
月日	不良箇所	不良箇所の状況	処理・修理状況	
／				
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○運転日誌・アルコール検査確認結果記録表
月日	運転者氏名	 	用務地	□市内
□市外
（　    　）	日常点検
異常有無	有・無	走行
距離	Km	
							給油	ℓ	
／	出　　発　　時	帰　　庁　　時	
	確認者名
（記名又は押印）	　	確認者名
（記名又は押印）	　	
	確認時間	：	出発時距離	km	確認時間	：	帰庁時距離	　　　　　　　km	
使用課名	体調・酒気帯び確認方法	アルコール検知器による確認	体調・酒気帯び確認方法	アルコール検知器による確認	
※配置課と運転者の所属する課等が異なる場合に記入すること	１：対面目視
２：カメラ・モニター
　（顔色・応答の声確認）
３：電話などの直接対話
　（応答の声確認）	酒気帯びの有無	有・無	１：対面目視
２：カメラ・モニター
　（顔色・応答の声確認）
３：電話などの直接対話
（応答の声確認）	酒気帯びの有無	有・無	
		検知した数値
（有の場合記入）	mg/L		検知した数値
（有の場合記入）	mg/L	
	指示事項・確認方法などの特記事項	指示事項・確認方法などの特記事項	
	□特記事項なし	□特記事項なし	
	その他必要な事項	その他必要な事項	

月日	運転者氏名	 	用務地	□市内
□市外
（　    　）	日常点検
異常有無	有・無	走行
距離	Km	
							給油	ℓ	
／	出　　発　　時	帰　　庁　　時	
	確認者名
（記名又は押印）	　	確認者名
（記名又は押印）	　	
	確認時間	：	出発時距離	km	確認時間	：	帰庁時距離	　　　　　　　km	
使用課名	体調・酒気帯び確認方法	アルコール検知器による確認	体調・酒気帯び確認方法	アルコール検知器による確認	
※配置課と運転者の所属する課等が異なる場合に記入すること	１：対面目視
２：カメラ・モニター
　（顔色・応答の声確認）
３：電話などの直接対話
　（応答の声確認）	酒気帯びの有無	有・無	１：対面目視
２：カメラ・モニター
　（顔色・応答の声確認）
３：電話などの直接対話
（応答の声確認）	酒気帯びの有無	有・無	
		検知した数値
（有の場合記入）	mg/L		検知した数値
（有の場合記入）	mg/L	
	指示事項・確認方法などの特記事項	指示事項・確認方法などの特記事項	
	□特記事項なし	□特記事項なし	
	その他必要な事項	その他必要な事項	

月日	運転者氏名	 	用務地	□市内
□市外
（　    　）	日常点検
異常有無	有・無	走行
距離	Km	
							給油	ℓ	
／	出　　発　　時	帰　　庁　　時	
	確認者名
（記名又は押印）	　	確認者名
（記名又は押印）	　	
	確認時間	：	出発時距離	km	確認時間	：	帰庁時距離	　　　　　　　km	
使用課名	体調・酒気帯び確認方法	アルコール検知器による確認	体調・酒気帯び確認方法	アルコール検知器による確認	
※配置課と運転者の所属する課等が異なる場合に記入すること	１：対面目視
２：カメラ・モニター
　（顔色・応答の声確認）
３：電話などの直接対話
　（応答の声確認）	酒気帯びの有無	有・無	１：対面目視
２：カメラ・モニター
　（顔色・応答の声確認）
３：電話などの直接対話
（応答の声確認）	酒気帯びの有無	有・無	
		検知した数値
（有の場合記入）	mg/L		検知した数値
（有の場合記入）	mg/L	
	指示事項・確認方法などの特記事項	指示事項・確認方法などの特記事項	
	□特記事項なし	□特記事項なし	
	その他必要な事項	その他必要な事項	

○給油集計表
月日	油種	数量	給油所名	備考	
/		ℓ			
/		ℓ			
/		ℓ			
/		ℓ			
/		ℓ			
/		ℓ			
/		ℓ			
/		ℓ			
/		ℓ			
/		ℓ			
/		ℓ			
計		ℓ			
	
納品書貼付欄	
	
（注）　給油した際は、必ず給油集計表に記入するとともに納付書を貼付すること。

※施設経営課(管理課・総合課・主管課)処理欄
当月終了時	km		燃費	km/ℓ	
当月開始時	km		稼働日数	日	
当月走行距離	km