様式第9号（第16条関係）
(表)
伺書(物品用)	F　No.	む○○第　　　　号	
決裁区分	市長　　副市長　　部長　　課長　　室長	保存	1　5　10　30	廃棄	年　　月	
市長	副市長	部長	次長	課長	室　　長
グループリーダー	決裁	年　　　月　　　日　	
　	　	　	　	　	　	起案	年　　　月　　　日　	
							課　　　　　室・グループ　	
課内回覧	(担当者)	職　　　　　氏名	
　		　(職)
印　	
合議	部課名	部長	次長	課長	課内回覧	
	部　
課　	　	　	　	　	
	部　
課　	　	　	　	　	
	部　
課　	　	　	　	　	
	部　
課　	　	　	　	　	
文書事務手続	
文書主管課確認	記録	公印	備考	
　	　	　	　	発送日　　　年　　　月　　　日　	
次のことについて決裁をお願いします。	
予算支出科目　　　款　　　項　　　目　　　節	
品名	規格	単位	数量	品名	規格	単位	数量	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
納入場所	　	添付書類	仕様書　　　　葉
図面　　　　部	
納入期限	年　　　　月　　　　日　　　　			
契約方法及び理由	　□　一般競争入札
　□　指名競争入札　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社
　□　随意契約	
	　	
	　	
	　	
	　	
むつ市

(裏)
設計額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	予算額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
現場説明	日時	年　月　日午	前
後	時　分	入札・見積	日時	年　月　日午	前
後	時　分	
	場所	　		場所	　	
保証金
入札	□有　　入札金額の以上　　□無	保証金
契約	□有　　契約金額の以上　　□無	
前金払	□有　　　　　　　　　　　　　　％以内
□無	部分払	□有　　　　　　　　　　　　　　　回
□無	
指名業者又は見積書提出者	商号又は名称	住所	等級	電話	
	代表者氏名				
	　	　	　	局　　　番
(　)	
	　				
	　	　	　	局　　　番
(　)	
	　				
	　	　	　	局　　　番
(　)	
	　				
	　	　	　	局　　　番
(　)	
	　				
	　	　	　	局　　　番
(　)	
	　				
	　	　	　	局　　　番
(　)	
	　				
	　	　	　	局　　　番
(　)	
	　				
	　	　	　	局　　　番
(　)	
	　				
検収職員	　	
備考