様式第11号（第16条関係）
(表)
報告書(工事用)	F　No.	む○○第　　　　号	
決裁区分	市長　　　副市長　　　部長　　　課長　　　室長	保存	1　5　10　30	廃棄	年月	
市長	副市長	部長	次長	課長	室　　長
グループリーダー	決裁	年　　　月　　　日	
　	　	　	　	　	　	起案	年　　　月　　　日	
							課　　　　　室・グループ	
課内回覧	(担当者)	職氏名	
　		(職)

印	
合議	部課名	部長	次長	課長	課内回覧	
	部　
課　	　	　	　	　	
	部　
課　	　	　	　	　	
	部　
課　	　	　	　	　	
	部　
課　	　	　	　	　	
文書事務手続	
文書主管課確認	記録	公印	備考	
　	　	　	　	　
発送日　　年　　月　　日	
　下記工事(製造)に係る入札(見積)結果について報告します。
　なお、落札(決定)者と次のとおり契約を締結するとともに、検査職員及び監督職員を指名してよろしいか伺います。	
工事(製造)番号	第　　　　　　　号	予算支出科目　　　　款　　　　項　　　　目　　　　節	
工事(製造)名	　	設計金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
工事(納入)場所	　	契約金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
工事(製造)期間	年　　月　　日　から　　
年　　月　　日　まで　　	契約保証金

□　100分の10以上
□　免除　　□　履行保証保険
　　　　　　□　履行実績
　　　　　　□　その他	
契約者	住所
商号又は名称
代表者氏名		
保証人	□要　　□否	前金払	□有　　％　□無	部分払	□有　　回　□無	
契約書案	別紙のとおり	契約方法	　　□　一般競争入札
　　□　指名競争入札
　　□　随意契約	
契約締結年月日	年　　月　　日			
最低制限価格	□有　　　□無	議会の議決を要する契約	□有　　　　□無	
入札(見積)執行年月日	年　　月　　日	立会者	　	
むつ市

(裏)
入札(見積)者	順位	初度入札	順位	再度入札	順位	三回入札	見積	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
検査職員	　	監督職員	　	
備考