様式第12号（第16条関係）
(表)
報告書(物品用)　　　	F　No.	む○○第　　　　号	
決裁区分	市長　　　副市長　　　部長　　　課長　　　室長	保存	1　5　10　30	廃棄	年月	
市長	副市長	部長	次長	課長	室　　長
グループリーダー	決裁	年　　　月　　　日	
　	　	　	　	　	　	起案	年　　　月　　　日	
							課　　　　　室・グループ	
課内回覧	(担当者)	職氏名	
　		(職)

印	
合議	部課名	部長	次長	課長	課内回覧	
	部　
課　	　	　	　	　	
	部　
課　	　	　	　	　	
	部　
課　	　	　	　	　	
	部　
課　	　	　	　	　	
文書事務手続	
文書主管課確認	記録	公印	備考	
　	　	　	　	発送日　　年　　月　　日	
　下記物品納入に係る入札(見積)結果について報告します。
　なお、落札(決定)者と次のとおり契約を締結してよろしいか伺います。	
予算支出科目　　　　　款　　　　項　　　　目　　　　節	設計金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
品名	規格	単位	数量	契約金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	契約保証金

□　100分の10以上
□　免除　□　履行保証保険
　　　　　□　履行実績
　　　　　□　その他	
　	　	　	　		
　	　	　	　		
契約者	住所
商号又は名称
代表者氏名		
		前金払	□有　　　％　　　　□無	
		部分払	□有　　　回　　　　□無	
契約書案	別紙のとおり	契約方法	　□　一般競争入札
　□　指名競争入札
　□　随意契約	
契約締結年月日	年　　月　　日			
納入場所	　	納入期限	年　　　月　　　日	
入札(見積)執行年月日	年　　月　　日	立会者	　	
むつ市

(裏)
入札(見積)者	順位	初度入札	順位	再度入札	順位	三回入札	見積	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
備考