様式第19号（第41条関係）
保存文書庁外持出書
課長	室　　長
グループリーダー	確認	担当者	課内回覧	持出者所属職氏名	
　	　	　	　	　	部課　　
職　　　　　　印　　	
　　総務課長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　次のとおり保存文書の庁外持ち出しを承認してください。	
庁外持出期間	月　　　日から　　　　　月　　　日まで	
文書番号	保存年限	完結期間	書目名	冊数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
庁外持出しの理由	　	
課長	グループリーダー	確認	担当者	　上記のとおり庁外持出しを承認してよろしいか。

年　　月　　日　	
　	　	　	　		
摘要	　	持出月日行政グループ確認	月　　日	
		返還月日行政グループ確認	月　　日