様式第13号（第８条関係）
指定工事店異動届
年　　月　　日　

　　むつ市公営企業管理者　　　　様

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(    -    -    )　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　排水設備指定工事店の事項に異動がありましたので、関係書類を添え次のとおり届けます。	
指定番号	　第　　　号	
異動区分	１ 組織変更　　　２ 代表者異動　　３ 商号変更
４ 営業所移転　　５ 選任した責任技術者の異動
６ 住居表示変更、電話番号変更	
異動内容	新		
	旧		
異動年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
添付書類：異動内容を証明できる書類の写し	
　	以下は記入しないでください。	　	
　		　	
			
受付欄	　	決　　　　裁　　　　欄	
		　年　　月　　日　決裁	
		課長	グループ
リーダー	課内回覧	担当者