様式第１号（第８条関係）
扶養親族届
年　　月　　日提出　　
任命権者
様	勤務課名	　	
	職名	　	氏名		
むつ市職員の給与の支給に関する規則第8条第1項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。(証明書　通添付)	　次のとおり認定する。
　　　　　年　　月　　日
　職名
　　　氏名	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	年収額
(職業)	異動
年月日	届出の事由		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日　　受理　	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
							年　　月　　	から
まで	支給	
　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　				
							取扱者認印	　	　	　	　	
												
(注)　1　年収額欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入する。
　　　2　異動年月日欄には、新たに職員となった者に扶養親族たる要件を具備する者がある場合にその職員となった日を記入し、職員に扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれその事実の生じた日を記入する。
　　　3　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(例えば、婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由(例えば、離婚、死亡等)をそれぞれ記入する。