様式第２号（第９条関係）
扶養親族簿	職員氏名	　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	異動年月日	支給の始期、終期	備考	所属長の確認欄	
						確認年月日	職氏名印	
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　				
　	　	　	　	　	　			
			　	　				
(注)　1　異動年月日欄には、新たに職員となった日、扶養親族たる要件を具備するに至った日又は扶養親族たる要件を欠くに至った日を記入する。
　　　2　支給の始期、終期欄には、その扶養親族についての手当の支給を始める月又は終える月を記入する。
　　　3　備考欄には、扶養親族が別居している場合、職業を有する場合、重度心身障害者である場合等にその旨を記入する。