様式第１号の５（第２条の４関係）

胎児の数の届出書
（宛先）むつ市長

１．届出者の情報
		届出日　　　年　　　月　　　日	
ふ り が な		生年月日	年　　　月　　　日	
氏　　名				
		電話番号		
住所地	〒	

２．胎児の数：＿＿＿＿＿人

３．妊娠に関して胎児の数の確認を受けた医療機関の情報
　□　当該自治体に提出した妊娠届の記載と同じ
医療機関の名称		電話番号		
住　　　　　　　所		
診断した医師の氏名		

４．妊婦支援給付金の支給
妊婦支援給付金（２回目）の支給（胎児の数×５万円）を
　　□　希望します。

□　他の市町村で、２回目の支給（胎児の数×5万円）を受けていません。
　※　妊婦支援給付金の支給状況などについて、他の市町村に確認することがあります。

　

　□　希望しません。

５．振込先口座
金融機関名	本・支店名	金融機関コード	支店コード	
　	銀行・信用金庫

信用組合・農協・漁協	　	本・支店	　	　	　	　	　	　	　	
			本・支所								
			出張所								
口座種別	口座番号（右詰で記入）	口座名義（カタカナ）	
１ 普通 ・ ２ 当座