様式第１号の６（第２条の５関係）

第　　　　　号
　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

むつ市長　　　　　　　　　　　

妊婦支援給付金支払通知書

妊婦支援給付金（１回目・２回目）については、次のとおり支払いますので通知します。

記
　

　１．支払予定日　　　  　年　　月　　日

　２．支払金額　　　　　　　　　　　円