様式第２４号（第１９条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
年　　月　　日
（宛先）むつ市長

　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。

フリガナ		被保険者番号		
被保険者氏名		個人番号		
生年月日	年　　月　　日	
住所	

連絡先　                            	
入所（院）した介
護保険施設の所在
地及び名称（注）	

連絡先　　　　　　　　　　　　　 	
入所（院）年月日	
　　　　年　　月　　日	（注）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用
している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	
有　　・　　無	（注）左欄において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」について
は、記載不要です。	

配
偶
者
に
関
す
る
事
項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住所	
連絡先　　　　　　　　　　　　　	
	本年１月１日現在
の住所（現住所と
異なる場合）		
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　　　・　　　非課税	

収入等に
関する申告	□	①生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者		

□	②市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が年額80万円以下です。
(受給している年金に○をして下さい。)
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	
□	③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額80万円を超え、120万以下です。	
	
□	
受給している全ての年金の保険者を〇で囲んでください。

日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

④市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額120万円を超えます。	

預貯金等に
関する申告	
□	預貯金、有価証券等の金額の合計が次の金額以下です。
第1号被保険者で①の場合は1000万円(夫婦は2000万円)、②の場合は650万円(夫婦は1650万円)、③の場合は550万円(夫婦は1550万円)、④の場合は500万円(夫婦は1500万円)
第2号被保険者(40歳～64歳)の場合は1000万円(夫婦は2000万円)
※預貯金、有価証券に係る通帳等の写しは、別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
（評価概算額）	円	その他
（現金・負債を含む。）	（　　　　　　　　　）(注)	

　（注）内容について記入してください。
申請者が被保険者本人の場合には、次の事項の記載は不要です。

申請者氏名		連絡先		
申請者住所		本人との関係		

注意事項
⑴　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
⑵　預貯金等について、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
⑶　この用紙に書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
⑷　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大でその２倍の加算金を返還していただくことがあります。