様式第１号（第18条関係）
(表)
休暇記録票
所属
氏名	年次有給休暇前年繰越日数　　　　　　日
年次有給休暇本年付与日数　　　　　　日
　　　　　　計　　　　　　　　　　　日	
請求等月日	休暇の種類又は事由	休暇の期間時刻	日数時間数	年次有給休暇累計	所属長の確認又は承認の印	
				日	時間		
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
(注)年次有給休暇以外の休暇については、朱書きすること。

(裏)
請求等月日	休暇の種類又は事由	休暇の期間時刻	日数時間数	年次有給休暇累計	所属長の確認又は承認の印	
				日	時間		
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	年次有給休暇消化日・時間数	　　　　　日　　　　時間