様式第７号（第25条関係）
養育状況変更届

年　　月　　日　　

　　むつ市公営企業管理者　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　　育児休業
　下記のとおり　　　　に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。
　　　　　　部分休業

記
1　届出の事由
　□　休業に係る子を養育しなくなった
　　□　同居しなくなった　　　　　□　負傷・疾病
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　休業に係る子が死亡した
　□　休業に係る子と離縁した
　□　休業に係る子との養子縁組が取り消された
　□　休業に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　□　休業に係る子についての民法第817条の2第1項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した
　□　休業に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

(注)　該当する□には、レ印を記入すること。