様式第２号（第18条関係）

病気休暇承認請求書

年　　月　　日

　むつ市公営企業管理者　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり病気休暇の承認を請求します。

記
期間
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
理由	
療養内容
　　入院(期間　年　月　日から　年　月　日までの予定)
　　自宅療養	病院・医院名	
その他	
　(注)　医師の証明書及び休暇記録票を添付すること。
決裁欄	管理者	局長	　上記病気休暇を	承認する。

承認しない。	
	　	　			
			(理由　　　　　　　　　　　　　　)	
	経営課長	グループリーダー	担当者	所属課合議欄