様式第12号（第34条関係）
職務に専念する義務の免除申請書

年　　月　　日　

むつ市公営企業管理者　　　　様	申請職員の所属する課	
	課長	グループリーダー	確認	
	　	　	　	
所属　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり職務に専念する義務の免除を申請しますので、承認くださるようお願いします。

記
期間　　　　年　　　　月　　　　日(　　　時　　　分)から
日間(時間)
　　　　　　　年　　　　月　　　　日(　　　時　　　分)まで	
理由	
場所	
(注)　行事等の場合は、その従事内容を明らかにする書類等を添付し、所属の回議を経て申請すること。
決裁欄	管理者	局長	上記職務に専念する義務の免除申請を	承認する。

承認しない。	
	　	　			
			(承認しない理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	経営課長	グループリーダー	担当者	所属課合議欄	本人確認欄