様式第３号(第１９条関係)
介護休暇承認申請書

　　　年　　　月　　　日

むつ市公営企業管理者　　　　　　様	申請職員の所属する課	
	課長	グループリーダー	確認	
	　	　	　
　	

　所属　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　下記のとおり介護休暇を申請しますので、承認くださるようお願いします。
記
要介護者に関する事項	氏名	年齢	性別	職員との続柄	介護先	
					同居・別居（　　　　　　　）	
	介護が必要となった時期　　　　　　年　　月　　日	
要介護者の状態、具体的介護内容		
指定期間	申出の期間
第　　回	
年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
（ 期間：　　月　　日 ）	
	延長・短縮申出の期間
第　　回	
年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
（ 期間：　　月　　日 ）	
承認済みの指定期間	第１回	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
（ 期間：　　月　　日 ）	
	第２回	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
（ 期間：　　月　　日 ）	
指定期間の通算期間	　　　　月　　　日　（注）最大６月まで	
（注）　要介護者の介護が必要な状況を明らかにする証明書等及び休暇記録票を添付し、所属の回議を経て申請すること。
決裁欄	管理者	局長	承認する。
上記介護休暇を
承認しない。（理由 　　　　　　　　　　　　　）	
	　

	　		
	経営課長	グループリーダー	担当者	所属課合議欄	本人確認欄	
	　

	　	　	　
　	　	
（注）　介護休暇の承認内容に変更が生じた場合は、速やかに届け出ること。