様式第３号の２(第１９条関係)
（表面）
介護時間承認申請書

　　　年　　　月　　　日

むつ市公営企業管理者　　　　　　様	申請職員の所属する課	
	課長	グループリーダー	確認	
	　	　	　
　	

　所属　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　下記のとおり介護時間を申請しますので、承認くださるようお願いします。
記
要介護者に関する事項	氏名	年齢	性別	職員との続柄	介護先	
					同居・別居（　　　　　　　）	
	介護が必要となった時期　　　　　　年　　月　　日	
要介護者の状態、具体的介護内容		
請求期間及び時間	期間	時間	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他(　　)	午前　 時 　分～　 時　 分
午後　 時 　分～　 時　 分	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他(　　)	午前　 時 　分～　 時　 分
午後　 時 　分～　 時　 分	
※連続する３年の期間
　　　　　　　年　 　月　　 日から　　　　年　　月　　 日まで	
（注）　要介護者の介護が必要な状況を明らかにする証明書等及び休暇記録票を添付し、所属の回議を経て申請すること。
決裁欄	管理者	局長	承認する。
上記介護時間を
承認しない。（理由 　　　　　　　　　　　　　）	
	　

	　		
	経営課長	グループリーダー	担当者	所属課合議欄	本人確認欄	
	　

	　	　	　
　	　	
（注）　介護時間の承認内容に変更が生じた場合は、速やかに届け出ること。

(裏面)
日付	介護時間の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	所属長印	経営課長印	備考	
	午前	午後						
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分